Onderzoek voorvallen door clubs

De OvV is niet in staat qua menskracht om alle voorvallen die plaatsvinden in de zweefvliegsport (goed) te onderzoeken. Daarom is er tussen de CVZ en OvV de afspraak gemaakt dat clubs een aantal voorvallen die bij de OvV zijn gemeld zelf gaat onderzoeken.

De beperking ligt bij voorvallen waarbij wellicht civielrechtelijke aansprakelijkheid dan wel strafrechtelijke vervolging aan de orde is of kan zijn, bij het ontbreken van de waarborgen bij de clubs en de CVZ welke de wet aan de OvV toekent.

De OvV bepaalt welk voorval onderzocht gaat worden door haar zelf of door de club. Dat houdt in dat de front office functie van de OvV niet verandert!

De afspraak staat wel enigszins haaks op het beleid dat onderzoek juist zo onafhankelijk mogelijk moet worden uitgevoerd. Dat betekent dat bij een clubonderzoek de objectieve kijk/benadering niet uit het oog mag worden verloren!

Het voordeel van het clubonderzoek is vooral, dat binnen de clubs meer informatie met betrekking tot het voorval voorhanden is dan thans (over het algemeen door de OvV) wordt verzameld voor ernstige incidenten en ongevallen. Daarnaast stimuleert het de clubs (nog) meer te reflecteren op de eigen veiligheid, passend bij de bewegingsrichting waarbij clubs gestimuleerd (c.q. wellicht verplicht) worden een eigen VMS* (Veiligheids Management Systeem) te hebben.

De verwachting is dat er relatief gezien, gelet op het aantal clubs in relatie tot de voorvallen, niet veel onderzoeken door clubs zullen plaatsvinden. Maar als zich dit voordoet dan moet adequaat en voortvarend gehandeld (kunnen) worden.
Er zijn al clubs die bij voorvallen eigen onderzoek doen en de OvV of de CVZ daarbij betrekken of hebben betrokken.an de betrokkene(n).





Hoe zelf onderzoek uitvoeren?


Eerst de vragen beantwoorden:

  • ‘Wat is er misgegaan?‘, ‘Wanneer is het misgegaan?’
  • Bepaal de ‘chain of events’ (volgorde van gebeurtenissen)


Feiten verzamelen.

  • Gesprek(ken) met betrokkene(n) en/of getuige(n) zo snel mogelijk na het voorval voeren.
  • Laat de betrokkene(n) eerst het hele verhaal vertellen.
  • Kom later in detail terug op belangrijke feiten.
  • Kijk naar (recente) vliegervaring, weergegevens, procedures etc.


Dan de vraag beantwoorden ‘Waarom is het misgegaan?’ (afleidingen, weersomstandigheden, ervaring…)

  • Analyseer verzamelde feiten.
  • Wat leren we uit het voorval?
  • Wat kunnen we anders doen in de toekomst om herhaling te voorkomen?


Een voorbeeld van een ongeval-analyse: (klik op plaatje voor vergroting)



Bron: presentatie M. Peters (OVV) 4 februari 2012



Proces:

Stap 1: CVZ ontvangt melding van OvV
Stap 2: Club ontvangt van CVZ verzoek om nader onderzoek.
Stap 3: Club stuurt ontvangstbevestiging en geeft aan of 6 weken haalbaar is.
Stap 4: Club doet onderzoek met gebruikmaking van de handreiking. De club gebruikt hiervoor Melden via Vliegveiligheid.nl i.c.m. het Rapport template.
Stap 5: Indien nodig rappelleert CVZ de club (voortgangsbewaking)
Stap 6: Rapportage wordt na ontvangst behandelt door CVZ
Stap 7: Eventuele vervolgvragen gaan naar de club
Stap 8: (eventueel na antwoord op vervolgvragen): opstellen tekst tbv Definitieve rapportage.




Voor meer informatie zie deze documenten.